Последние статьи

Есть ли у вас риск развития остеопороза?

Международным обществом по остеопорозу была предложена скрининг-анкета, заполнение которой позволяет выявить лиц, у которых имеется повышенный риск развития остеопороза. Данная анкета (рис.) заполняется пациентом самостоятельно. Анализ факторов риска рассматривается как первоначальное звено в диагностике ОП. Профилактическое лечение следует начинать у женщин в постменопаузе, имеющих 2 и более факторов риска остеопороза.

Скрининг-анкета для выявления лиц с повышенным риском развития остеопороза

Профилактику потери костной массы необходимо проводить, используя два подхода: пропаганду здорового образа жизни и фармакологическое вмешательство.

Изначально профилактика базируется на модификации факторов риска. Мероприятия по первичной профилактике включают в себя коррекцию массы тела, отказ от курения, ограничение употребления алкоголя, активный образ жизни и выполнение физических упражнений, достаточное употребление кальция с пищей либо в виде фармакологических препаратов в сочетании с витамином D.

Фундаментальный принцип профилактики и лечения остеопороза — это достаточное потребление кальция и витамина D. Адекватное потребление кальция с пищей способствует поддержанию достаточной плотности костной ткани [11]. Кроме того, кальций усиливает антирезорбтивный эффект эстрогенов на кости. Низкая абсорбция кальция в кишечнике и снижение его потребления с возрастом ассоциируются с повышением риска переломов. Абсорбция кальция из большинства продуктов одинакова, но значительно снижена из продуктов, богатых щавелевой кислотой, за исключением сои. Для минимизации побочных эффектов, улучшения всасывания, препараты кальция следует принимать во время или после еды. Самые распространенные побочные эффекты, возникающие при этом, — метеоризм и запор. Эти проблемы чаще встречаются при приеме карбоната, и реже при применении цитрата. При нормальной почечной функции потребление кальция в дозе до 2500 мг не способствует гиперкальциемии и камнеобразованию [22]. Прием препаратов кальция на пустой желудок может увеличить риск образования камней в почках [17]. Исследования показывают, что цитрат кальция всасывается лучше, чем карбонат кальция. Абсорбция карбоната кальция снижается при разовой дозе больше 600 мг ионизированного кальция, поэтому его надо назначать в несколько приемов. Противопоказанием для применения препаратов кальция является гиперкальциурия (выделение кальция с мочой более 300 мг/сут), которая не контролируется тиазидами. Большинству женщин добавки кальция и витамина D можно без опасений назначать на неопределенный срок [17].

Витамин D необходим для достаточной абсорбции кальция и нормального костного метаболизма. Синтез витамина D осуществляется под влиянием ультрафиолетовых лучей и зависит от кожной пигментации, географической зоны, в которой расположен регион, продолжительности дня, времени года, погодных условий и от площади кожного покрова, не прикрытого одеждой. Другой важный источник витамина D — пищевые продукты. Особенно богата им жирная рыба, такая как сельдь, скумбрия, лосось. Молочные продукты и яйца содержат небольшое количество витамина D.

Исследования, посвященные эффективности комбинированного приема кальция и витамина D, показали замедление скорости потери костной ткани и снижение частоты переломов. Так, у пожилых женщин, проживающих в домах для престарелых, прием кальция (1200 мг) и витамина D (800 МЕ) в течение 18 мес уменьшает риск перелома шейки бедра на 43% и риск возникновения любых внепозвоночных переломов на 32%, а также повышает МПКТ в проксимальном отделе бедра на 2,7%. Этот эффект может быть потерян при прекращении приема кальция и витамина D. Назначение кальция с витамином D сроком на три года у постменопаузальных женщин привело к снижению относительного риска перелома шейки бедра на 27% [10].

Доказательств того, что люди до 65 лет, ведущие активный образ жизни, нуждаются в дополнительном приеме витамина D, не существует, однако пациенты старше этого возраста должны получать как минимум 400 МЕ витамина D в день. В тех случаях, когда имеется вероятность развития дефицита витамина D (пациенты, ведущие малоподвижный образ жизни или не выходящие из дома) или он лабораторно подтвержден, рекомендуемая для приема доза витамина D составляет 800 МЕ в день [22]. Такой комбинации кальция (600 мг) и витамина D3 (400 МЕ) соответствует комплексный препарат натекаль Д3 (1–2 табл. в сут).

Кроме того, препараты кальция и витамина D должны рассматриваться как обязательный компонент любой схемы лечения остеопороза.

Лечение остеопороза представляет собой непростую задачу, так как диагностируется достаточно поздно, когда уже имеются переломы различной локализации. Терапия ОП должна быть продолжительной, поскольку эффект может проявиться спустя длительное время. Целью лечения является замедление, а если это возможно, и прекращение потери костной массы, предотвращение переломов костей, улучшение состояния больного, уменьшение болевого синдрома, улучшение качества жизни.

В настоящее время для лечения уже развившегося ОП и предупреждения возникновения новых переломов используется весь арсенал современных медикаментозных средств, применяющихся как в виде монотерапии, так и в составе комбинированной терапии.

Следует подчеркнуть, что основным критерием эффективности лекарства при лечении ОП является снижение частоты новых переломов костей при 3–5-летнем наблюдении и увеличение МПКТ, определяемое с помощью костных рентгеновских денситометров.

Общие механизмы действия антирезорбтивных агентов по уменьшению риска переломов направлены на снижение костной резорбции и активизацию образования новой кости. Считают, что повышение МПКТ в позвоночнике на 8% или в бедре на 5% снижает риск переломов позвонков примерно на 50%, внепозвоночных переломов — на 35%. Некоторые препараты не дают высокую прибавку МПКТ, хотя снижают частоту переломов. Полагают, что антирезорбные средства, которые не повышают или незначительно повышают МПКТ, вместе с тем снижают риск переломов приблизительно на 20–25%, вероятно, за счет уменьшения костной резорбции.

Патогенетическая терапия ОП включает: препараты, замедляющие костную резорбцию, — бисфосфонаты, кальцитонин, селективные модуляторы эстрогенных рецепторов (СМЭР), эстрогены; медикаменты, преимущественно усиливающие костеобразование, — паратиреоидный гормон, фториды; средства, оказывающие многоплановое действие на костную ткань, — витамин D и его активные метаболиты.

С позиции доказательной медицины, когда эффективность и переносимость отдельных лекарственных препаратов изучается в ходе слепых, многоцентровых, рандомизированных исследований, препаратами первой линии, использующимися для лечения остеопороза, считаются бисфосфонаты, высокая эффективность и удовлетворительная переносимость которых доказаны. Способность бисфосфонатов подавлять патологическую резорбцию костной ткани и стимулировать образование кости определяет их лечебное действие при остеопорозе. В России зарегистрирован препарат фосамакс (алендронат), который относится к азотсодержащим бисфосфонатам. Алендронат в дозе 10 мг/сут показал высокую эффективность: повышая МПКТ от 5,4 до 13,7%, достоверно снижал частоту переломов позвоночника (на 47%), бедра (на 51–56%), предплечья (на 48%); у 64% больных замедлялось прогрессирование деформаций позвонков [7, 8].

Сравнительное исследование эффективности алендроната 70 мг один раз в нед с ежедневным приемом 10 мг показало, что прирост МПКТ составил 6,8 и 7,4% соответственно в позвоночнике, 4,1–4,3% — в бедре. Если бесспорные доказательства влияния на снижение частоты переломов дозы 10 мг/сут уже имеются, то в отношении применения 70 мг препарата один раз в нед такие данные пока отсутствуют. Вместе с тем четко показано, что по влиянию на МПКТ позвоночника, бедра и всего тела, переносимость алендроната в дозировке 70 мг один раз в нед эквивалентна приему 10 мг в день [23]. Нежелательные явления — эзофагит, эрозии, геморрагии, рефлюкс, гастрит, язва желудка и др. — реже отмечаются при приеме 70 мг алендроната [15]. Противопоказаниями для терапии алендронатом являются гиперчувствительность к препарату, гипокальциемия, наличие заболеваний пищевода.

Алендронат назначают по 70 мг один раз в нед, либо по 10 мг ежедневно, большими курсами, в течение 3–5 лет, однако окончательно длительность терапии этим препаратом до сих пор не определена.

Кальцитонин лосося (миакальцик) — это еще один препарат, используемый для лечения остеопороза и профилактики переломов, выпускается в 2 формах: в ампулах для инъекций по 100 МЕ и во флаконах в виде назального спрея по 200 МЕ в 1 дозе.

Кальцитонин — полипептидный гормон, состоящий из 32 аминокислот, вырабатывающийся в основном парафолликулярными клетками щитовидной железы.

Длительное рандомизированное, плацебоконтролируемое, 5-летнее многоцентровое исследование (PROOF), а также и 2-летнее исследование (QUEST) доказали эффективность 200 МЕ миакальцика (назальный спрей) в отношении снижения костной резорбции и риска переломов позвонков у женщин с остеопорозом на 33–36%, продемонстрировали хорошую переносимость препарата [11]. Влияния терапии кальцитонином на риск перелома шейки бедра выявлено не было. Важно подчеркнуть: миакальцик улучшает качество кости независимо от изменений МПКТ, что было доказано исследованиями, проводившимися с помощью магнитного резонанса.

В соответствии с рекомендациями для интраназального применения, препарат в дозе 200 МЕ в день может вводиться непрерывно в течение 3–5 лет с учетом его эффективности, либо циклическими курсами (2–3 мес лечения, 2–3 мес перерыв), хотя эффективность последнего метода нуждается в дальнейшем подтверждении: выбор такой схемы лечения в большей степени вызван дороговизной препарата.

Одним из существенных достоинств миакальцика является его выраженный анальгетический эффект, особенно в отношении костных болей.

Наиболее частым побочным эффектом при применении назального спрея кальцитонина является раздражение слизистой оболочки носа. Реже наблюдаются малые носовые кровотечения. В большинстве случаев эти побочные реакции оказываются выражены в легкой или среднетяжелой форме и не требуют отмены препарата. При парентеральном введении препаратов кальцитонина побочные эффекты наблюдаются чаще: тошнота или рвота, приливы жара к лицу и кожная сыпь в месте инъекции. Серьезные осложнения при применении назальной или парентеральной формы кальцитонина отмечаются менее чем у 1% больных. Сравнительный анализ результатов применения инъекционной формы 100 МЕ и назальной формы 200 МЕ выявил их равную эффективность [12].

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) достоверно снижает риск переломов при постменопаузальном ОП. Применение ЗГТ не только предотвращает потери костной массы у женщин в постменопаузе, но и увеличивает МПКТ у 95% женщин. Прирост костной массы в поясничном отделе позвоночника в среднем составляет от 2 до 6% за 12 мес. Интересно, что эффект ЗГТ выше у женщин с более низкой исходной МПКТ и у тех, кто имел дополнительный фактор риска развития остеопороза. По данным серии многоцентровых исследований, проводившихся в США, и особенно исследования WHI (Women’s Health Initiative), включавшего более 16 600 постменопаузальных женщин, получавших на протяжении более 5 лет ЗГТ (8506 человек) и наблюдавшихся в группе плацебо (8102 человека), снижение риска переломов бедра отмечалось у 34% пациентов, позвоночника — у 34% и всех переломов — у 24% в группе лечения. Вместе с тем в группе получавших ЗГТ имели место повышение риска коронарной болезни сердца, инсульта, рака груди (максимальный риск отмечался между 4–5 годами исследования), тромбоэмболий [6]. В связи с указанными побочными эффектами препаратов, использующихся в ходе ЗГТ, их длительное применение для лечения остеопороза ограничено: вопрос о назначении и длительности ЗГТ решается индивидуально для каждой пациентки, в зависимости от противопоказаний и возможного риска осложнений. Разрешается ее использование для купирования климактерических симптомов.

Во многих странах для профилактики и лечения постменопаузального ОП последние 3–5 лет все активнее применяются селективные модуляторы эстрогенных рецепторов (СМЭР). В России зарегистрирован препарат эвиста (ралоксифен), его назначают по 1 табл. в день (60 мг), вне зависимости от приема пищи и времени дня, в сочетании с добавками кальция и витамина D. Ралоксифен обладает эстрогеноподобным действием на костную ткань и метаболизм липидов, но оказывает антиэстрогенное действие на эндометрий и эпителий молочных желез. Ралоксифен снижает частоту переломов позвоночника на 34–50%, предупреждает потерю МПКТ в бедре и других частях скелета, уменьшает риск развития рака груди без повышения частоты рака матки [14]. По данным метаанализа, [13] ралоксифен достоверно повышает МПКТ, по сравнению с плацебо, во всех областях скелета на 1,33–2,51%. Однако требует дальнейшего подтверждения способность этого препарата снижать риск переломов бедра и предплечья, а также частоту сердечно-сосудистых заболеваний и показатели смертности у женщин из группы риска. Наиболее серьезным побочным эффектом, связанным с приемом ралоксифена, являются венозные тромбоэмболии. Кроме того, могут возникать приливы жара к лицу, судороги в икроножных мышцах.

Ралоксифен противопоказан лицам, имевшим в анамнезе венозные тромбоэмболии, тромбофлебит глубоких вен голени, женщинам, способным забеременеть, а также тем, кто имеет гиперчувствительность к любому компоненту таблеток препарата. Применение ралоксифена признано нежелательным у женщин с частыми приливами.

К препаратам, стимулирующим костеобразование, относится прежде всего паратиреоидный гормон (ПТГ), который в последние годы завоевывает все большее признание в лечении ОП. В настоящее время получены данные о положительном влиянии на кость терипаратида, N-терминального фрагмента (1-34) паратиреоидного гормона человека.

В ходе проспективного, рандомизированного, двойного, слепого, плацебоконтролируемого, многоцентрового исследования 1637 постменопаузальных женщин с переломами позвонков, получавших терипаратид подкожно ежедневно в дозе 20 или 40 мкг либо плацебо в течение в среднем 18 мес, было выявлено повышение МПКТ позвоночника на 10–14%, шейки бедра — на 3–5%. Риск возникновения переломов позвоночника у пациентов, получавших 20 мкг терипаратида, был снижен на 65%, а в группе, получавшей 40 мкг, — на 69%, по сравнению с плацебо. Риск внепозвоночных переломов оказался снижен на 53% в группе 20 мкг и на 54% в группе, пациентам которой вводили 40 мкг терипаратида, по сравнению с плацебо. Лечение терипаратидом позволило уменьшить риск тяжелых переломов позвоночника на 90% [19].

Наиболее частыми побочными эффектами были головокружение, ортостатическая гипотензия, судороги в ногах. Тошнота и головная боль носили дозозависимый характер и достоверно чаще встречались у пациентов, получавших 40 мкг терипаратида. Эффективным и безопасным признан прием терипаратида в течение 2 лет, в отношении дальнейшего использования препарата данных пока нет.

Препараты фтора — фторид натрия (оссин) и монофторфосфат (тридин) также усиливают костеобразование. Результаты исследований показывают, что препараты фтора повышают МПКТ позвоночника на 8,1% через 2 года лечения и на 16,1% — через 4 года, по сравнению с группой контроля, не влияют на риск позвоночных переломов при двух- и четырехлетнем курсе приема и повышают вероятность возникновения внепозвоночных переломов при терапии, проводимой в течение 4 лет [16]. К побочным явлениям относят нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (боли в эпигастрии и тошнота), появление артралгий.

Представляет интерес роль активных метаболитов в лечении и профилактике остеопороза. Проведенный в 2004 г. метаанализ с включением 17 рандомизированных исследований, посвященных оценке влияния активных метаболитов витамина D на МПКТ и риск переломов, при первичном остеопорозе показал снижение риска переломов любых локализаций, по сравнению с контролем, почти в 2 раза [21]. При этом снижение риска наблюдалось как для позвоночных, так и для внепозвоночных переломов.

Эффективность активных метаболитов витамина D в отношении снижения риска перелома шейки бедра не доказана.

Немедикаментозные способы лечения являются обязательной составной частью стратегии ведения больного остеопорозом. Они включают образовательные программы, отказ от вредных привычек, физические упражнения и другую физическую нагрузку, по показаниям — ношение протекторов бедра. Программы физической активности при остеопорозе должны строиться таким образом, чтобы физическая нагрузка нарастала по степени интенсивности, начиная с упражнений низкой интенсивности. Кроме этого, все врачи должны рекомендовать пациентам ходьбу, которая способствуют как улучшению состояния костной ткани, так и укреплению здоровья в целом. Массаж назначается не ранее, чем через 3–6 мес после начала медикаментозного лечения, и проводится осторожно, путем поглаживания и растирания, без активного силового давления, особенно при поражении позвоночника. Мануальная терапия противопоказана. При длительно сохраняющихся болях в спине необходима консультация ортопеда-травматолога на предмет дальнейшего лечения и назначения в первую очередь корсета, который больные носят длительно, не менее 1–2 лет.

Таким образом, организация профилактики и лечения остеопороза у каждого конкретного пациента представляет собой достаточно трудную задачу, успешное решение которой зависит как от правильной интерпретации врачом состояния больного, так и от готовности пациента к длительной терапии, а также осознания необходимости материальных затрат.